合同企業面談会のお申込み・半角カタカナでのご入力はお控え下さい。 ・※は必須入力項目です。氏名(漢字)※姓 名 氏名(ひらがな)※せい めい 障がいについて ※障がい名(病名) うつ 躁うつ(双極性) 統合失調症 てんかん 神経症・不安障害(PTSD・不安障がい含む) 適応障がい パーソナリティ障がい(人格障がい) 解離性障がい その他の精神障がい 高機能自閉症・アスペルガー症候群 注意欠陥・多動性障害(ADHD) 学習障がい(LD) その他の発達障がい その他 等級 手帳申請中 3級 2級 1級 生年月日 ※ 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日お問合わせ頂いた方 ※ ご本人 近親者 その他本人以外 ご住所 ※〒 ※半角入力でお願いします。※郵便番号入力で、住所が町名まで自動入力されます。ご住所 ※集合住宅などの場合、建物名・部屋番号もご入力ください電話番号 ※ - - メールアドレス ※ ※半角入力でお願いします。※確認のため、再度入力してください ※半角入力でお願いします。※携帯電話やスマートフォン・タブレットなど、パソコン以外のメールアドレスでご利用される方でドメイン指定受信を設定されている方は、受信許可ドメインに 「challe-job.co.jp」を追加してから送信してください。備考(全角200文字(半角400文字)以内で入力してください)お問い合わせフォームにおける個人情報の取り扱いについて1.組織の名称又は氏名株式会社 チャレジョブ2.個人情報保護管理者(若しくはその代理人)の氏名又は職名、所属及び連絡先小山田 靖子 雇用支援事業部・就労支援事業部 0800-800-03113.個人情報の利用目的各種お問い合わせ対応のため弊社サービスのご案内の為4.個人情報の取り扱い業務の委託個人情報の取扱業務の全部または一部を外部に業務委託する場合があります。その際、弊社は、個人情報を適切に保護できる管理体制を敷き実行していることを条件として委託先を厳選したうえで、機密保持契約を委託先と締結し、お客様の個人情報を厳密に管理させます。5.個人情報の開示等の請求お客様は、弊社に対してご自身の個人情報の開示等(利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止または消去、第三者への提供の停止)に関して、当社問合わせ窓口に申し出ることができます。 その際、弊社はお客様ご本人を確認させていただいたうえで、合理的な期間内に対応いたします。 なお、個人情報に関する弊社問合わせ先は、次の通りです。 株式会社 チャレジョブ 個人情報問合せ窓口 〒330-0074 埼玉県さいたま市浦和区北浦和4-3-4 オキナヤ北浦和ビル1階 TEL: 0800-800-0311 FAX: 048-594-9983 メールアドレス: info@challe-job.co.jp 受付時間: 9:00~18:00 (土・日曜日、祝日、年末年始、ゴールデンウィークを除く)6.個人情報を提供されることの任意性についてお客様がご自身の個人情報を弊社に提供されるか否かは、お客様のご判断によりますが、もしご提供されない場合には、適切なサービスが提供できない場合がありますので予めご了承ください。 個人情報の取り扱いについてに同意する